TAC e ANGIO TC

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PREPARAZIONE ESAME

TAC con MDC / ANGIO TC

Eseguire prima dell’esame il dosaggio della CREATININA con e-GFR e portare il referto il giorno dell’esame. Nel caso in cui il valore di e-GFR fosse  <30 si prega di contattare il servizio di radiologia presso cui sarà eseguito  l’esame non appena ottenuta la data dell’appuntamento, onde poter mettere in atto adeguati provvedimenti.

La terapia medica eventualmente in atto non deve essere sospesa.

Si ricorda che per la TAC addome completo e TACaddome inferiore si dovrà bere circa 1 litro di acqua naturale circa 45 minuti prima di eseguire l’esame.

RACCOMANDAZIONE: tutta la documetazione di eventuali esami precedenti deve essere portata in visone al momento dell’effettuazione dell’esame diagnostico. 

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Gentile Signora/e,

il Medico Le ha prescritto un esame che utilizza raggi X (radiazioni ionizzanti) e che potrebbe prevedere la somministrazione del mezzo di contrasto.

La preghiamo di voler leggere con attenzione questo modulo nel quale vengono fornite le informazioni circa le modalità di esecuzione dell’esame, affinché Lei sia in grado di manifestare il suo consenso informato.

Qualora non tutte le informazioni risultassero chiare o esaurienti potrà chiedere ulteriori delucidazioni al suo Medico Curante o al Medico Radiologo, prima dell’esecuzione dell’indagine.

RADIAZIONI IONIZZANTI

I raggi X (radiazioni ionizzanti) permettono di studiare diverse strutture anatomiche non visibili dall’esterno (ad esempio ossa, polmoni, organi addominali, …). Tuttavia, l’esposizione ai raggi X può causare un danno biologico ai tessuti irradiati, pertanto non si tratta di una metodica completamente priva di rischio. Sarà nostra cura far sì che la dose di radiazioni sia ridotta al minimo.

La giustificazione di sottoporla all’esame radiologico richiesto si basa sulla consapevolezza dell’utilità di questa indagine per la Sua salute, ovvero del beneficio di una diagnosi accurata non ottenibile con altre metodiche, rispetto ai rischi potenziali dovuti all’irradiazione, come valutato dal Medico Prescrittore e dal Medico Radiologo.

È importante presentarsi con tutta la documentazione clinica di cui si è in possesso (esami precedenti, cartelle cliniche, etc.), per evitare indagini inutili, per effettuare l’esame in modo ottimale e per permettere al Medico Radiologo di fornire, al Medico Inviante, la risposta più appropriata al Suo attuale problema clinico.

GRAVIDANZA CERTA O SOSPETTA

Gentile Signora, se sa di aspettare un bambino o ha il dubbio che ciò sia possibile o non può escluderlo con sicurezza: AVVERTA IMMEDIATAMENTE IL PERSONALE!

In questo caso deve essere posta la massima attenzione possibile, dato che il feto ha un rischio maggiore di possibili danni da raggi X, soprattutto nelle prime settimane di gravidanza, quando i vari organi si stanno formando e sono più sensibili alle radiazioni.

Nei casi di gravidanza certa o sospetta sarà effettuata una rivalutazione accurata delle indicazioni all’esame e dell’entità dell’irradiazione, valutando, se possibile, la possibilità di effettuare un’indagine alternativa senza raggi X o applicando particolari precauzioni nell’esecuzione dell’esame stesso.

MEZZO DI CONTRASTO

Lei dovrà sottoporti ad un’indagine radiologica per la quale potrebbe essere prevista la somministrazione di una sostanza chiamata “mezzo di contrasto”.

Questo esame viene effettuato utilizzando raggi X, ma per ottenere tutte le informazioni utili alla diagnosi, nel suo caso, è estremamente utile somministrare i mezzi di contrasto (m.d.c.) che contengono iodio e permettono di riconoscere con maggiore chiarezza sia strutture normali (vasi arteriosi e venosi, ..) sia eventuali processi patologici.

ATTENZIONE

La somministrazione di m.d.c., così come di qualsiasi farmaco, presenta dei rischi che lei deve preventivamente conoscere:

TOSSICITA’ GENERALE: i m.d.c. possono interferire con la funzionalità del fegato, dell’apparato cardiovascolare e soprattutto dei reni; reali problemi possono insorgere solo se questi organi sono già malati. Le chiediamo pertanto di comunicarlo prima dell’esame e di portare con sé la relativa documentazione medica e i risultati delle analisi precedentemente eseguite; il Medico Radiologo li valuterà prima di eseguire l’indagine.

REAZIONI AVVERSE: sono legate ad un’intolleranza individuale alla sostanza e sono del tutto imprevedibili. Vengono classificate come:

– lievi: nausea, vomito, prurito;

– moderate: vomito profuso, orticaria diffusa, edema facciale, broncospasmo;

– severe: shock ipotensivo, edema polmonare, arresto cardio-circolatorio.

Le prime non sono rare e vengono risolte con semplici provvedimenti terapeutici. Le forme severe sono del tutto eccezionali (un caso ogni 150-200 mila esami); in questo Centro sono disponibili tutti gli strumenti per affrontarle nel miglior modo possibile. Le forme lievi e moderate possono presentarsi anche tardivamente (da un’ora ad una settimana): in tale evenienza si consiglia di rivolgersi al proprio medico Curante o di contattare il Pronto Soccorso.

La somministrazione di m.d.c. è indispensabile per numerose tipologie di indagine, mentre per altre può risultare utile, ma non indispensabile. A volte l’uso del m.d.c. potrà essere deciso dal Medico Radiologo in corso d’esame.

Nel caso lei NON acconsenta alla somministrazione del m.d.c., il medico Radiologo – che è tenuto per legge a verificare l’appropriatezza degli esami che comportano l’irradiazione del Paziente – si riserva la decisione sull’utilità o meno di eseguire l’esame senza m.d.c. in base al particolare quesito clinico, fornendoLe le opportune delucidazioni.

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Questo documento è parte integrante della documentazione clinica del paziente

Spazio da compilarsi da parte del Medico prescrittore/Medico specialista

a mancata compilazione del questionario potrebbe precludere l’effettuazione dell’esame)

QUESTIONARIO ANAMNESTICO

PER LA SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO

ATTENZIONE: La preghiamo di voler segnalare:

In caso di esami eGFR < 30 ml/ml è necessario contattare il Servizio di Radiologia onde eseguire la corretta procedura di idratazione.

In caso di assunzione di Metformina ed esame eGFR < 30 ml/ml, per esami che prevedono l’iniezione di mezzo di contrasto  il medico prescrittore deve far sospendere il farmaco al momento dell’esame; il farmaco potrà essere ripreso 48 ore dopo l’esame se la funzionalità renale non sarà peggiorata.

Si rammenta che la sospensione di farmaci nefrotossici (ACE inibitore/sartani, aminiglicosidi, antifungini ed antivirali, beta bloccanti, biguanidi, diuretici dell’ansa, FANS, interleuchina) non è necessaria tranne non sia ritenuto opportuno da parte dello Specialista Nefrologo e/o Medico curante.

Timbro e firma del Medico prescrittore/Medico specialista ………………………………………………………………………

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CONSENSO

Io sottoscritto/a …………………………………………………….. nato/a a …………………………….. il ……………………….

(genitore o tutore legale di …………………………………………………..)

sono stato informato/a dal Dr. ………………….………………………………………….. in data ……………………………..

della seguente procedura diagnostica:

• ESAME CON RADIAZIONI IONIZZANTI, SENZA/CON SOMMINISTRAZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO IODATO

A questo riguardo ho ricevuto e compreso le informazioni verbali e come da documentazione sopra riportata inerenti i benefici attesi dall’esame, le possibili complicanze ragionevolmente prevedibili, le alternative (ove ci siano) ed il diritto di rifiutare o sospendere in qualsiasi momento il trattamento e le conseguenze derivanti dalla scelta e quindi, in piena coscienza, acconsento all’esecuzione della prestazione sopra indicata.

Data ……… /……… /………

Firma del Paziente (o di chi esercita la potestà genitoriale e/o tutoriale) ………………………………………….

Firma del Medico esecutore: ……………………………………………………………………………………………………………

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REVOCA CONSENSO

Io sottoscritto/a …………………………………………………… a partire dalle ore ………… del giorno …..………..….

revoca il consenso alla precitata procedura, consapevole delle conseguenze derivanti dalla mia scelta.

Firma del Paziente (o di chi esercita la potestà genitoriale e/o tutoriale) ………………………………………………..…….

Firma del Medico esecutore: ……………………………………………………………………………………………………………

In caso di allergie, scarica il modulo di profilassi.